Home Информация За пациенти Венозни заболявания Хронична венозна недостатъчност (ХВН)
Хронична венозна недостатъчност (ХВН)

ХРОНИЧНА ВЕНОЗНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Елена Горанова, М Станкев

Клиника по съдова хирургия , СБАЛССЗ, София


ХВН е сред най-често срещаните заболявания в страните с развита икономика. Съвременната урбанизация и активното натоварване при работа на крак, характерно за преобладаваща част от професиите, през годините доведе до значителен ръст на заболяванията от ХВН. Спецификата им, отличаваща се със сравнително ниска смъртност, но с много висока морбидност, води от една страна до неглижиране на проблема от пациента, а от друга – до постепена загуба на работоспособността му, както и на комплексно понижение на качеството му на живот. Често първите симптоми на ХВН /тежест в краката, леки отоци или сърбеж по кожата/ остават извън вниманието на страдащите. Напредналите стадии на заболяването водят до нарушена работоспособност, лошо качество на живот и ранна инвалидизация.

Контактът пациент-лекар обикновено се осъществява едва когато са на лице симптомите на напредналата фаза на заболяването, а именно - значителни отоци на краката, силни мускулни крампи, по-късно - трофични кожни промени, варикозни язви и свързаните с тях усложнения.

Епидемиология

Днес от хронична венозна недостатъчност (ХВН) страдат над 30% от възрастното население в Европа[1]. Според последните проучвания от 2006г. в България 38% от пациентите потърсили лекарска помощ страдат от варикозна болест[2]. Разпределението между половете е за сметка на жените 3,5:1.

Етиология

Рисковите фактори като: възраст, пол, бременност, тегло, ръст, диета и хранителни навици, употреба на контрацептиви, професия, принудително изправено или седнало положение играят съществена роля за появата и развитието на заболяването. Прекараната дълбока венозна тромбоза и наследственността имат най-отчетливо значениеза клиничната изява.[3]. Фактора преживян тромбофлебит е един сериозен знак за заплашващ в бъдещето рецидив. Смята се, че генетичната информация се предава в 50% от случаите като засяга по-често жените отколкото мъжете и е съществено по-силно изразен в случаите когато страдат двамата родители. Фамилната обремененост присъства в 68,05% от пациентите, като13,5% носят наследственост от бащата, и 39,7% от майката.

Патоанатомия и патофизиология Разширените вени представляват абнормено удължаване, нагъване и разширение на венозната стена, което често е предизвикано от повишено интравенозно налягане. Обикновено кръвта въввенозната система се отича в посока към сърцето под въздействието на мускулната помпа и в резултат от съкращаването на мускулатурата на долните крайници при ходене, и под въздействието на отрицателното налягане, образуващо се при дишане. При продължително изправено положение и при заседнал начин на живот кръвният ток се забавя и се увеличават условията за венозна хипертензия. Венозната хипертензия е една от причините за клапна деструкция на венозните клапи на различни нива от което следва появата на рефлукс, който допълнително възпрепятства посоката на венозното отичане. Повишеното вътревенозно наляган от своя страна предизвиквайки дилатация на съдовите стени, увеличава пермеабилитета и ексудативната пролиферация на макромолекули, формени елементи и течности. Така описаните патофизиологични процеси са в основата на субективните оплаквания на пациентите.

Класификация

От 1994г. За определяне на стадия на заболяването се използва международната класификация CEAP. Тя се базира на четири компонента – клиничен(C), етиологичен(E), анатомичен(A) и патофизиологичен(P). Тази класификация е обогатена с подгрупи , които позволяват прецизно определение на степента, произхода и локализацията на заболяването

Клас C

C0 – никакви видими или палпируеми белези на венозно заболяване

C1 – телеангиектазии, ретикуларни вени

C2 – варикозни вени ( фиг.1)

C3 – едем, без кожни промени

C4 – кожни промени, дължащи се на венозното заболяване – пигментация, венозна екзема, липодерматосклероза

C5 – кожни промени и излекувана язва

C6 – кожни промени и активна язва( фиг.2)

 

Клас Е - Еcконгенитална, Epпървична(идиопатична),Esвторична

Клас А - Аs1-5 – повърхностни вени, Ad6-16 – дълбоки вени, Ap17-18 – перфорантни вени

Клас P - Prрефлукс, Po – обструкция, Pr,o – рефлукс и обструкция

Клиника

Заболяването е хронично. Характеризира се с бавно, постепен­но прогресиращо развитие.

В началните класове(С0,С1) болните нямат оплаквания, наблюдават се еди­нични, неголеми разширени вени и болните (предимно жени) търсят лекарска по­мощ от козметични съображения.

В по-късните класове се появяват непостоянни оплаквания от тежест, дискомфорт, леки отоци около и над глезените, лесна уморяемост на краката. Всички тези оплаквания са бързопреходни и се появяват след продължително статично натоварване на краката в правостоящо или продължително седнало положение , обикновено в края на деня. След краткотрайна почивка в хоризонтално положение бързо отзвучават. При обективното изследване се установяват незначителни варикозни промени в системата на голямата и малката подкожна вена без изменение на клапния им апарат. Разширените вени обикновено не проминират над кожата, те са меки, неболезнени, лесно се изпразват при натиск. Кожата на долните крайници е непроменена.

При класове след С3 оплакванията се засилват, стават по-дълготрайни, преминават по-трудно след почивка. Появяват се тъпи болки и парене в областта на разширените вени. Понякога, обикновено нощем, се появяват мускулни крампи, съпроводени с остри болки. Отоците стават задължителни след претоварване на краката и преминават само след продължителна нощна почивка. По долните крайници се виждат частично или изцяло разширени подкожни магистрали и техните притоци. Вените са меки, неболезнени, проминират над кожата, започват да се елонгират и нагъват, оформят се типичните варикозни възли. Кожата в зоните на разширени вени е по-топла поради венозния застой. Поради забавеният кръвен ток и увредената венозна стена все по-често се появяват тромбофлебити.

В последните класове болните имат постоянни тъпи болки и тежест в засегнатия крайник, не могат да стоят продължително време прави, работоспособността им е ограничена в различна степен. Появяват се сърбежи, които понякога са много упорити. Кожата на подбедрицата, предимно в дисталната й половина, е с трофични промени, уплътнена. Характерна за заболяването е кафеникавата пигментация с индурация на кожата (хемосидероза), разположена в зоната над глезена, по вътрешната повърхност на подбедрицата. Краен етап на този процес е екзематозната мацерация на кожата и оформянето на единична или множествени варикозни язви, които са доста болез­нени. Размерът и дълбочината им са в зависимост от степента на деструктивните промени. Язвите могат да отделят секрет или да са със сухо, атонично дъно. При продължително съществуващите варикозни язви се оформя плътен калозен ръб.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, прегелда – оглед на външните изяви на варикозните промени , палпация, аускултация.

Функционални проби на Trendelenburg, Delbet-Perthes, Pratt, които в миналото под0помагаха правилната диагноза, днес са изместени от по – новите технологии.

 

Доплерова ултрасонография е неинвазивно изследване с голяма ин­формативна стойност. То дава възможност да се изясни наличието на клапна инсуфициенция (рефлукс), венозната проходимост, наличието на тромби или тяхната реканализация, точната локализация на инсуфициентни перфорантни вени, посоката и скоростта на кръвния ток.

Усложнения Тромбофлебитите са най-честото усложнение на повърхностните разширени вени. Увредената венозна стена и забавеният кръвен предразполагат тяхното възникване.

Кръвоизливите от разширени вени не са рядка проява, могат да се получат при малка травма, или спонтанно.

Лечението на разширените вени е комплексно и продължително. То включва промяна в начина на живот, еластокомпресия, медикементозна терапия или оперативно лечение. Противопоказани са професии, свързани с продължително стоене прав или седнал без движение, при големи физически натоварвания, както и при работа в гореща и влажна среда.

Медикаментозното лечение се провежда с препарати, които тонизират и укрепват венозната стена, намаляват нейната пропускливост и намаляват отоци­те. Такива препарати са Troxevasin, Peflavit, Peflavit C, Troxerutin, Detralex, Endotelon, Phlebodia, Calcium Dobesulate и др.

Еластично-компресивни превръзки целят да притиснат меките тъкани към пускулутурата на долните крайници, така че да се подобри ефекта на мускулната помпа. Използват се еластични чорапи или бинтове.

Склерозираща терапия е нехирургичен метод на лечение и се изразява в итралуменно инжектиране на склерозиращ агент . Венознта стена реагира с асептично възпаление, което води до облитерация на варикозната вена. Най-често се използват 3% натриев тетрадектил сулфат/Тромбовар, Сотрадекор, С.Т.Д./ или Етоксисклерол. Най-подходящи вени за склерозиране са телеангиектазиите и ретикуларнте вени.

Оперативното лечение зеама съществено място в лечението на разширение вени. То е опказано в случаите на по-обширно обхващане на магистралните вени , на проява на рефлукс и на усложнения в напредналите стадии. – вариантите са няколко и се използват самостоятелно или в комбинация: лигиране на vena saphena magna(високо,ниско или и двете), стрипинг(stripping) или ексцизия на варици и лигиране на перфорантни вени.

Радиофреквентна или лазер аблацията са израз на навлизане на високите технологии в медицината. Тези методи на лечение са вече достъпни в нашата страна. Целта е да се постигне максимален терапевтичен ефект с минимално инвазивен метод, в резултат на който ще се редуцира болничния престой до един ден и работоспособността ще се възстанови в кратък срок. По същество представляват вътрелуменно индуциране на катетър, от върха на койта се провежда високочестотен електрически ток с температура 85С или с отделяна на лазерна енергия с определени параметри и температура от 180С. Ефектът от тези процедури е пълна облитерация на венозния лумен .

Ендолуминалната хирургия ще заема съшествен дял в хирургията на бъдещето.

 

  1. Jantet G. RELIEF study: first consolidated European data. Angiology. 2000;51:31-37

  2. Захариев Т. и съавт. Епидемиологично проучване на хроничната ванозна болест в България Phlebolymphology 2006

  3. Ramelet A.q Kern P., Varicose veins and teleangiectasias

 

Фиг.2. Хр. Венозна недостатъчност СЕАР  С VІ

Фиг.2. Хр. Венозна недостатъчност СЕАР С VІ

Хр. Венозна недостатъчност СЕАР С2

Хр. Венозна недостатъчност СЕАР С2

 

 

 

 

Конструиране на Постоянен Съдов достъп за хрониохемодиализа

 

За какво е необходим постоянен съдов достъп и какво представлява той?

Постоянният съдов достъп за хемодиализа е задължително условие за провеждане на съвременна хрониодиализа при всички болни в напреднал стадий на ХБН. По принцип той представлява създадена по оперативен път изкуствена комуникация между артериалната и венозната система (артерио-венозна фистула) на един от крайниците. Независимо от това дали това става чрез повърхностни вено на горен крайник, например, или пък чрез имплантирана подкожно изкуствена съдова протеза, по такъв начин се получава възможност за формиране на подкожен артериален съд, какъвто нормално не съществува. По тази артериална система става лесно достъпна за приток на достатъчно по количество кръвен ток, необходим за провеждане на хемодиализа със съвременна апаратура за хрониодиализа. А без хемодиализа животът на пациента в напреднал стадий на ОБН е невъзможен.

Кога, при какви условия, къде и от кого трябва да се извърши операцията?

Операцията за създаване на съдов достъп за хемодиализа се планира и извършва от съдов хирург с необходимия опит в тази област. Препоръчва се тя да бъде направена при наличие на индикации за започване на хемодиализа в близките седмици. За нейното извършване са необходими определени условия, зависещи от показателите на кръвното налягане, кръвната картина, биохимичните изследвания на кръвта и общото състояние на пациента. Операционната намеса трябва да бъде осъществено в специализирана операционна при осигуряване на стерилност от специалист – съдов хирург.

Какви опасности и усложнения могат да се получат следоперативно и как могяд да бъдат избегнати?

Създаването на артериовенозна фистула поставя венозната система на крайника в необичайни условия и води до изпъкване и “пулсиране” на вените на крайника. Тъй като са със сравнително тънки стени, те трябва да се пазят от травми, които могат да доведат до кръвотечение с необходимост от премахване на съдовия достъп. Оперативните рани трябва да се пазят от инфектиране с превръзка да сваляне на конците. Когато се постави подкожна съдова протеза, тя също трябва да се пази от травми и убождане и да става внимателно, с правилата за добра медицинска практика, защото всеки по-голям кръвоизлив след разкъсване на стената на протезата може да доведе до инфекция или запушване на изкуствения кръвоносен съд. И в двата случая това значи нова операция, а понякога и повече операции, често с по-голям риск за болния и по-малка вероятност за успех. Не трябва да се забравя, че радикалното лечение-бъбречна трансплантация понякога се забавя с години, а през това време съдовият достъп за хемодиализа е жизненонеобходим, което значи, че веднъж сполучливо направен той трябва да бъде пазен.

 
Българско национално дружество по съдова и ендоваскуларна хирургия и ангиология, Powered by Joomla!